사전 의료 의향서

사전 의료 의향서

 

나 000晩年惟好靜

(주민번호 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ)

 

현재 다음 주소에 거주하고있으며

(현주소 ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 000 번지)

 

여기에 나의 자의적 소망으로

맑은 정신하에 어떤 부득이한 사정으로 인해

나의 자의적인 의사 표시가 불가능해질 경우를 대비하여

 

나를 치료하는 담당의사와 가족들에게

다음과 같은 의료의향서를 남기니

 

본인의 소망대로 실행해 주기를 바람

1, 내가 의식이 없어진 상태가 되더라도 기도 삽관이나 기관지 절개술및

인공 기계호흡치료법은 시행하지 말 것이며

 

2, 내가 암성 질환에 대한 항암화학요법이 필요하다는 의료진의 판단이 있더라도

항암화학요법은 시행하지 말 것

(이는 항암화학요법의 불신에서가 아니라 나의 연녕과 체력의 한계 때문임

 

을 이해해 줄것)

 

3, 그 외 인공 영양법 혈액투석 침습적인 치료술도 시행하지 말 것

 

4. 그러나 탈수와 혈압유지를 위한 수액요법과 통증관리 및 생리기능 유지를 위한

완화의료의 계속은 희망하며 임종시 혈압 상승제나심폐소생술은 시행하지 말 것

 

5, 그 외 여기에 기술하지 않은 의료 내용은 대한의학회에서 공포하고 있는

최근의 임종 환자 연명 치료 중단에 관한 의료 지침에 따라 결정하고

의료진과 가족 그리고 법의 집행인은 나의 이상의 소망과 환자로서의

나의 권리를 존중해 주기를 바람

 

6, 나의 이 의료전향서 내용이 누구에 의해서도 변형되지 않기를 원하며

이 선언이 법적인 효력을 유지하고 담당 의료진에 법적 면제와 보호 조건을

구비하는데 도움 되기를 소망하고 있음

 

사전의료의향서를 통해 제가 바라는 사항을 충실하게 실행해 주신 분들게

깊은 감사를 드립니다

 

아울러 저의 요청에 따라 진행된 모든 행위의 책임은 저에게 있음을

분명히 밝히고자 합니다

 

2014년 10월 8일

환자 성명 ㅇ ㅇ ㅇ 서명 날인